Hello大家好，我是上线营业互联网保险博主柱子哥，近来经常碰到朋友们问起具体的理赔争议问题，不理解为什么有的费用理赔而有的费用则不报销，也不知道该如何反馈自己的理赔异议。

所以本文就举例我本人日常理赔的一次异议，来分享如何书面反馈保险公司具体的理赔异议问题，「为什么这个钱该赔给我」？

本文举例为我对一款化疗止吐药（进口自费药）理赔比例的异议，小作文缩减了篇幅和一些具体的论述，大家看下思路就好。

一、理赔申请——

被保险人张柱柱拟申请理赔于年3月5日发生的在上海复旦附属*山医院血液科治疗恶性血液肿瘤期间的药品费用，药品名称阿瑞匹坦胶囊「意美」，共1只，合计元。

针对客服于年3月25日电话回复，本说明拟回答以下几个问题：

1.该理赔申请自费药费用发生的背景是什么？

2.该理赔申请所适用的合同条款是什么？如何解释该理赔申请适用的合同条款？

3.贵司如何引导消费者对于「自费药」的解释？

4.贵司的理赔结论中存在什么合同条款适用错误？

二、费用发生背景——

1.上述费用发生于被保险人张柱柱（以下简称“被保险人”）恶性肿瘤常规治疗住院期间，即年3月2日-3月16日期间，附件中已提供本次住院出院小结。化疗期间由医生开具处方、指示病人到院外自营药房购买不在医保报销范围内的自费药「意美」。

2.按照惯例，该药房出具了相应的销售凭证，且明确该药非医保内药品，即非纳入上海市医保药品目录的甲类及乙类药品，医保不承担任何报销责任，故被保险人现金全额支付。购买该药为被保险人就诊所在科室常规治疗用药操作，医生一般开具处方到指定药房自费购药，无其他可选方案，且该药为常规化疗止吐药，不属于贵司尊享e生产品所提供的「肿瘤特药」范畴。

三、保险合同约定——

被保险人保单号IH******所对应的保险合同为个人医疗保险条款(A款)(众安在线)(备-医疗保险)(主)号。以下条款均节取自该保险合同（以下简称“合同”）。

1.合同第二部分第六条保险责任项下（二）重大疾病医疗保险金范围内对“重大疾病住院医疗费用”的约定“医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时，被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理的重大疾病费用，包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车费用”。

即重大疾病住院医疗期间发生的需个人支付的、必需且合理的药品费属于保险责任范围内。

2.合同第七部分释义部分对药品费的定义，核心要素为「实际发生」+「必须且合理」+「由医生开具处方」+「在国内上市、有批文」，未对是否在医保范围内进行约定。

结合被保险人实际购药情况，已在附件中提供购药凭证、医生处方复印件和销售凭证。

（十四）、药品费

指住院期间实际发生的必需且合理的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及滋补类中草药，即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及成药，包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

3.合同第七部分释义部分对「必须且合理」的定义，核心要素为「符合通常惯例」和「医学必须」。

（七）、必需且合理

1.符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认可机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2.医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:

1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;

2)不超过安全、足量治疗原则的项目;

3)由医生开具的处方药;

4)非试验性的、非研究性的项目;

5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

结合被保险人就医用药实际情况，恶性肿瘤患者在大剂量化疗副作用下出现持续严重的恶心呕吐症状后，医生会根据病人实际情况开具口服止吐药，属于临床治疗惯常操作，对于缓解病人症状、提高诊疗耐受程度也属于医学必须的操作。故被保险人在就诊过程中服用该止吐药确实为治疗中符合通常惯例且医疗必需的行为。

四、贵司产品对「药品费」和「自费药」的对外宣传引导？

经确认，贵司在自营app和其他渠道产品销售界面的销售引导尊享e生，强调「自费药、进口药，责任内不限社保」。按照一般人「通常理解」和「常识解读」，被保险人依据社会一般常识、善意理解，认为自己诊疗中所产生的合理的进口药、自费药费用属于该产品保险责任内。

图为尊享e生产品销售截图

五、贵司的理赔结论中存在什么合同条款适用错误？

1.经查询，本次理赔异议涉及药品不在上海市医保药品目录乙类药品列表内。

根据《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）》（以下简称《上海药品目录》），在上海市医保局

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